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临夏州城乡居民基本医疗保险政策解读

 

 

参保缴费篇


一、城乡居民为什么要参加基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险是防止个人和家庭因病返贫、因病致贫的重要措施,只有参加了城乡居民基本医疗保险,医疗费用才能按照基本医保、大病保险医疗救助政策进行报销,才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难,看病负担才能大幅减轻。

二、城乡居民基本医疗保险的参保范围

城乡居民基本医疗保险的参保范围包括以下人员:

1.农村和城镇非从业居民(包括中小学生、学龄前儿童);

2.各类全日制普通大中专学生;

3.办理了当地居住证的人员;

4.国家和省州规定的其他人员。

三、城乡居民如何缴费参保

1.城乡居民首先在户籍所在地(居住证办理地)乡镇人民政府或社区,持身份证(居住证)或户口簿进行参保登记,再到税务部门委托的代征银行(农行、工行、农信社等)的网点进行缴费,也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。异地参保的,按照“在哪参保、在哪缴费”的原则,到居住地登记缴费。

2.当年新增建档立卡贫困人口在纳入后,及时参保,不受缴费期限制,个人缴费资助标准按规定执行。

3.医保缴费期结束后,非建档立卡贫困户没有参加城乡居民基本医疗保险的,不能享受医保待遇。

四、城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的

城乡居民基本医疗保险基金由政府补助和个人缴费两部分构成。2020年城乡居民人均筹资标准为770元,其中各级财政补助520元/人,个人缴费250元。

五、新生儿如何参保

当年出生的新生儿,监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后,新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

六、城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇

原则上应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后,次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇

七、个人缴费资助的对象和标准

1.城乡特困供养人员(含孤儿)、农村低保一类对象、城市全额保障对象,参加基本医疗保险的个人缴费部分,从医疗救助资金中给予全额资助。

2. 对建档立卡贫困人口、农村二三四类低保对象、城市低保差额保障对象,参加基本医疗保险的个人缴费部分,从医疗救助资金中给予定额资助 2020年度160元/人

 

待遇保障篇


、群众得病怎么看

1.参保人员在医保定点医疗机构就诊才可享受城乡居民基本医疗保险待遇

2.参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

3.因病情需转诊到上级医院治疗的,应按分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院,报销比例越低。

4.没有办理转诊手续直接到上级医院或省外就医的,不享受“一站式”直接结算政策,报销比例降低20%

、普通门诊费用怎么报

普通门诊在村卫生室和乡镇卫生院就诊,在政策范围内费用报销70%,建档立卡贫困人口报销75%,报销就在本县(市),每人每年不能超过80元。

、如何办理高血压、糖尿病(以下简称“两病”)购药卡和享受门诊报销政策

城乡参保人员经乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及以上定点医院按程序认定确诊为“两病”的患者,在县(市)医保局备案,就可以发放《临夏州城乡居民门诊“两病”购药卡》。使用《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》内药品费用纳入统筹基金支付,不设起付线,政策范围内报销比例为50%,参保人员门诊使用乙类药品个人先行自付 20% 。一个年度内,“两病”支付限额为高血压 200 元、糖尿病 400 元,同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为600 元。长期异地居住、外出务工参保人员“两病”门诊用药为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品,费用由本人垫付,年度内带回参保地结算。

十一、如何享受门诊慢特病报销政策

城乡参保人员已办理了门诊慢病卡的,原则上要在州内公立医院看,即时结报;确因病情需要的,可以到州外公立定点医院看,费用先由个人垫付,随后带上发票和电子处方到当地卫生院报销政策范围内费用报销70%,建档立卡贫困人口报销75%。

 

十二、城乡居民门诊慢性特殊疾病病种及报销额度


四大类45种慢特病病种


病种

类别

病种名称

年内累计封顶线

报销比例

Ⅰ类

(7种)

尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗,再生障碍性贫血

Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病为20000元

 

 

 

 

 

 

 

 

70%

(其中建档立卡贫困人口报

销75%)

Ⅱ类

(13种)

苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),脑瘫,抑郁症,躁狂症,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死

 

Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病为10000元

Ⅲ类

(18种)

高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,腰椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森式病,老年痴呆症

Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元

Ⅳ类

(7种)

黑热病,克汀病,包虫病,氟骨病,砷中毒,疟疾,普通肺结核

Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

 

 

 

十三、如何办理门诊慢病卡

城乡参保人员经当地县级及以上医院确诊后,符合上述45种门诊慢特病病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病;患有多种慢特病的,可根据自身情况选择一个病种申报,到当地县(市)医保经办机构办理门诊慢病卡。

十四、哪些人可以享受国家规定的25种重特大疾病医疗救治

农村贫困人口(特困供养人员(含孤儿)、低保对象、建档立卡贫困人口)可以享受国家规定的重特大疾病医疗救治,报销比例为70%,其中建档立卡贫困人口报销比例为75%。

十五、国家规定的25种重特大疾病病种有哪些


国家规定的25种重特大疾病病种


序号

疾病名称

 

      1

急性早幼粒白血病

儿童低危急性淋巴细胞白血病

儿童中高危急性淋巴细胞白血病

 

      2

儿童单纯性先天性心脏病

儿童复杂性先天性先心病

      3

乳腺肿瘤(四级手术)

      4

宫颈肿瘤(四级手术)

      5

血友病

      6

肺部肿瘤(四级手术)

      7

食道肿瘤(四级手术)

      8

胃部肿瘤(四级手术)

      9

结肠肿瘤(四级手术)

10

直肠肿瘤(四级手术)

11

肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)

12

慢性肾功能衰竭

13

骨肉瘤

14

急性心肌梗死

15

神经母细胞瘤

16

儿童淋巴瘤

17

尿道下裂

18

尘肺

19

地中海贫血

20

白内障

21

唇腭裂

22

耐多药结核病

23

脑卒中

24

慢性阻塞性肺气肿

25

艾滋病机会感染

 

十六、哪些是政策范围内医疗费用

政策范围内医疗费用是指《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录范围内规定的医疗费用。“甲类”医疗费用100%按比例报销;“乙类”医疗费用由个人自付20%后按比例报销;“丙类”医疗费用由个人全部负担。

、什么是住院起付线

起付线是按不同医院级别和标准,在住院医疗总费用中由个人自付的费用。

、起付线的标准

起付线标准分四种:一级医院(主要指乡镇卫生院和社区卫生服务中心)150元;二级医院(主要指县市医院)500元;三级医院800元;转州外3000元。

十九、住院报销的比例和年度限额

政策范围内住院费报销比例有四:一级医院85%;二级医院75%;三级医院65%;转州外60%。建档立卡贫困人口在以上报销比例基础上提高5个百分点。

年度内累计最高报销60000元。

二十、大病保险如何报

1.普通城乡参保居民政策范围内住院费用经基本医保报销后,个人自付费用5000元以上的部分,进入大病保险报销范围,分段报销:0--1万元(含1万元)报销60%;1万--2万元(含2万元)报销65%;2万--5万元(含5万元)报销70%;5万--10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%,不设封顶线。

2.建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员住院和门诊慢性特殊疾病政策范围内费用经基本医保报销后,个人自付费用超过2500元以上的部分,进入大病保险报销范围,报销比例比普通居民患者提高5个百分点,不设封顶线。

3.无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险补偿范围,最高补偿20000元。

二十一、医疗救助的对象

医疗救助对象3:特困供养人员(含孤儿)、城乡低保对象、建档立卡贫困人口。

二十二、医疗救助怎么补

救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用经基本医保、大病保险报销后,剩余个人负担的费用,按75%的比例给予医疗救助特困供养人员(含孤儿)提高20个百分点,年度救助限额30000;医疗救助对象因患重特大疾病发生的政策范围内疗费用,经基本医保、大病保险报销后,剩余个人负担的费用,按80%的比例给予医疗救助,特困供养人员(含孤儿)提高15个百分点,年度救助限额60000

二十三、生育费用如何报

生育费用按定额给予报销。报销标准为:一级医院顺产900元,剖宫产1500元;二级及以上医院顺产1400元,剖宫产2500元。费用未达到定额标准的按实际费用报销。生育时发生合并症,费用超出定额标准时,按基本医疗保险规定报销。

 

二十四、什么是“一站式”即时结报

城乡参保人员按规定在定点医疗机构就诊和办理了转诊和备案手续的,并持社保卡跨市州或跨省异地就医住院治疗发生的政策范围内费用,省内定点医疗机构提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报,患者出院时只缴纳个人自负费用

二十五、哪些情形不能享受医保报销政策

城乡参保人员有下列情形的,医疗费用不能报销:

1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的;

2.自杀、自残的(精神病除外);

3.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

5.出国出境就医的;

6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

7.按有关规定不予报销的其他情形。 

二十六、什么是国家谈判药品

国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品,药价大幅度降低,且纳入门诊用药报销范围。

二十、参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策

1)参保患者门诊使用谈判药品,实行“事前审核备案”,即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后,可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品,然后持有关票据和手续到参保地县(市)医保经办机构,按当地政策规定办理报销手续。

2)当地定点医药机构谈判药品种类不全的,可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

3)全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“医保扶贫政策问答”栏目查询。

  

异地就医篇


二十八、什么是异地就医

异地就医是指城乡居民参保人员因异地长期居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因,到州外定点医院诊疗的行为。异地就医参保人员在当地医院和医保经办机构办理转诊转院或备案登记手续后,在州外定点医院住院发生的医疗费用,按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销政策持本人社保卡就可直接结算。

十九、异地就医的对象

异地长期居住、务工就业创业、上学、转诊、急诊急救等参保人员在州外就医时,须携带社保卡就可进行登记入院和直接结算。

、如何办理异地就医的备案手续

1.异地就医的城乡参保人员,持社保卡到医保经办大厅或指定的定点医院进行州外就医备案登记,也可以通过网站、微信公众号、手机APP、电话等方式备案登记。

2.未备案而自行到外地就医的,不享受异地就医直接结算政策,需持住院手续及票据到参保地县(市)医保经办机构,按当地规定办理报销手续。

三十一、异地就医报销政策

异地就医人员住院医疗费用在州外定点医院进行直接结算时,执行就医地(州外)基本医保目录;执行临夏州医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策规定。就医人员在州外定点医院办理出院手续时,持社保卡即可进行医疗费用的直接结算,个人只缴纳自付费用。

三十二、能不能在异地定点零售药店、定点医院门诊刷卡结算费用

目前不能在异地定点零售药店购药、定点医院门诊进行刷卡直接结算。

三十三、为何要办理社会保障卡

社会保障卡是城乡居民享有社会保障服务权益的有效凭证,具有下载就送88彩金记录、下载就送88彩金查询、服务办理等医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社保卡或启用医保电子凭证,才能享受州外就医直接结算等便捷服务。为保证看病报销不受影响,还没有办理社保卡的城乡居民尽快到户籍所在地乡(镇)政府或街道社区办理。

三十四医保电子凭证是什么

甘肃省医保电子凭证是全省参保居民进行医保结算的电子身份凭证。激活后,参保人员可以通过扫码或刷脸进行看病就医和购药,无需再携带其他实体卡。

三十五如何激活医保电子凭证

方式一:登录甘肃省医疗保障局微信公众号医保服务栏目,按照制定操作进行激活;

方式二:下载安装国家医保服务平台手机APP,通过实名注册认证激活。

 

 

基金监管篇


 

三十六、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为

医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视为“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

三十七、欺诈骗保的行为有哪些

(一)定点医疗机构的骗保行为有:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

    2.为参保人员提供虚假发票的;

    3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

    4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)定点药店的骗保行为有:

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购

买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)参保人员的骗保行为有:

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)医疗保障经办机构(包括承办基本医保和大病保

险的商保机构)工作人员的欺诈骗保行为有:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

十八、对发现欺诈骗保的行为如何举报

可以通过以下3种方式举报:

1. 微信,进入临夏州医保局微信公众号“投诉举报”菜单下的“打击骗保”进行举报;

2.写信,将举报信及相关书面资料邮寄至临夏州医疗保障局或各县市医保局;

3.电话,拨打下方打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话。

临夏州医疗保障局:0930-6223597

临夏市医疗保障局:0930-6668958

临夏县医疗保障局:0930-3223086

和政县医疗保障局:0930-5521077

康乐县医疗保障局:0930-4425911

永靖县医疗保障局:0930-8832119

广河县医疗保障局:0930-5629101

东乡县医疗保障局:0930-7122388

积石山县医疗保障局:0930-7721192

三十九、举报能获得什么奖励

举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,可予奖励。

四十、医保卡是否能外借

不可以。医保卡只能本人就医使用,拿别人的医保卡去就医是欺诈骗保行为,一经发现,医保部门可按相关规定进行处理。一般来说,将追回医保基金,并将参保人纳入失信人员黑名单,影响参保人下一步享受医保待遇,情节严重的还将移交司法部门。

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